- 법규송무부
- 2026-03-27
- 1,947
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<사건번호> 대법원 2025두34950
<사건개요>
- 원고는 소외 고OO에게 레이저를 이용한 손발톱 진균증 치료(SZ035)를 시행하고 관련 비용을 비급여로 징수하였고 소외인은 이에 대해 요양급여대상에서 제외되는지 여부를 심사평가원에 확인 신청함
- 심사평가원은 소외인이 경구 항진균제 복용이 불가능한 손발톱 진균증 환자에 해당하지 않아 원고가 소외인에게 부담하게 한 비급여 비용에 대하여 과다본인부담금이라는 환불 결정 처분을 하였고, 원고는 이에 볼복하여 이의신청을 하였으나 기각되어 소송을 제기함
<쟁점>
- 항진균제를 복용하는 환자에게 시행한 레이저를 이용한 손발톱 진균증 치료술의 비급여 비용 징수의 적법 여부
- 피고의 처분이 이유 제시의무 및 비례원칙, 신뢰보호 원칙을 위반하였는지 여부
<사건진행상황>
① 1심: 서울행정법원 2024. 4. 12. 선고 2023구합62021 <원고패>
② 2심: 서울고등법원 2025. 8. 14. 선고 2024누42545 <항소기각>
③ 3심: 대법원 2025. 12. 4. 선고 2025두34950 <심리불속행기각>
<판결요지>
[1심]
○ 관련법리
- 새롭게 시도되는 의료기술이 시술의 목적, 대상, 방법 등에서 기존 의료기술을 변경하였고, 그 변경의 정도가 경미하지 않기 때문에 서로 동일하거나 유사하다고 인정되지 아니한 경우에는 신의료기술평가의 대상이 되어, 법령의 절차에 따른 평가를 받지 않는 이상 더 이상 비급여 의료행위에 해당하지 않게 됨
- 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받았더라도 이를 과다본인부담금으로 볼 수 없다는 사정은 이를 주장하는 요양기관이 증명하여야 함
○ 구체적 판단
- 레이저를 이용한 손발톱 진균증 치료법은 신의료기술평가 결과를 토대로 경구 항진균제 복용이 불가능한 손발톱 진균증 환자를 대상으로 한 안전하고 유효한 신의료기술로 구 신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시에 등재 됨
- 레이저를 이용한 손발톱 진균증 치료법과 경구 항진균제 처방의 병행 여부는 그 평가대상이 아니었고, 항진균제를 처방함과 동시에 레이저를 이용한 손발톱 진균증 치료를 시행한 의료행위는 레이저를 이용한 손발톱 진균증 치료법과는 그 사용대상이 상이하여 본질적으로 다른 의료행위라고 봄이 상당 하며 이와 관하여는 별도의 신의료기술평가를 통해 검증할 필요가 있음
- 피고가 이 사건과 동일한 처분사유를 이유로 과다본인부담금 환불결정을 하였다가 원고와 유사한 취지의 주장을 받아들여 처분을 취소하였다고 하더라도 피고 내부에서 받아들여지는 자기구속력이 있는 행정관행이 성립되었다고 볼 수 없으므로 신뢰보호의 원칙 등에 반한다고 볼 수 없음
[2심]
○ 제1심 판결의 인용
○ 처분의 이유제시 의무 위반 여부
- 원고는 이 사건 처분 당시 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지 충분히 알 수 있었고 처분에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었다고 인정되며, 설령 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다고 보더라도 이 처분을 취소하여야 할 절차상 하자로 볼 수 없음
○ 비례의 원칙 위반 여부
- 국민건강보험제도의 취지, 국민건강보험법령의 체계 등을 종합하여 볼 때, 국민건강보험법 제48조 제3항에 따른 과다본인부담금 확인․통보처분은 재량행위가 아니라 그 범위를 피고가 임의로 정할 수 없는 기속행위에 해당하여 이 사건 처분이 재량행위임을 전제로 한 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없음
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