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홈고객서비스헌장
건강보험심사평가원은 요양기관이 국민에게 제공하는 의료서비스의 적정성을 보장함으로써
국민의료의 질 향상과 건강증진에 공헌하도록 최선을 다하겠습니다.
국민의료의 질 향상과 건강증진에 공헌하도록 최선을 다하겠습니다.
또한, 우리 임ㆍ직원은 밝고 열린 의식으로 국민 여러분께 도움이 되는 새로운 창조적 서비스 창출과
대 내외 이해관계자와 함께 성장ㆍ발전하는 상생 협력 관계 구축을 위해 노력할 것을 다짐하며 다음과 같이 실천하겠습니다.
우리는 이와 같이 고객에 대한 다짐을 실천하기 위하여 서비스 이행표준을 설정하여 이를 성실히 수행하고
나아가 공기관으로서 사회적 책무를 다하여, 윤리경영을 실천하는 건강보험심사평가원이 될 것을 약속드립니다.
핵심업무 서비스 이행표준
우리원은 고객서비스헌장에서 다음과 같은 서비스 이행표준을 정하여 고객께서 최상의 서비스를 제공 받으실 수 있도록 노력하겠습니다.
[일반 공통 사항]
- 심사·평가 관련 제도·기준 등 업무처리내용과 방법이 변경될 경우에는 고객이 불편함이 없도록 사전에 안내하겠습니다.
- 업무수행 상 고객에게 요청하는 자료가 우리원 내부에서 확인 가능한 경우에는 내부자료를 활용토록 하여 고객에게 자료요구를 최소화하겠습니다.
- 불편을 주는 불합리한 절차, 규정, 관행은 고객의 관점에서 개선토록 노력하겠습니다.
- 우리원 홈페이지, 언론매체 등을 통하여 심사·평가 관련 제반업무에 대한 최신 정보를 신속하고 알기 쉽게 안내하겠습니다.
- 요양급여비용 심사조정내용, 민원처리결과 등 우리원에서 고객에게 보내드리는 모든 문서내용은 가능한 구체적이고 알기 쉬운 용어로 알려드리겠습니다.
- 민원은 처리기한을 기다리지 않고 우선적으로 처리하겠으며, 회신문서에는 처리부서, 담당자성명, 연락처를 안내하겠습니다.
- 홈페이지 상담문의는 7일 이내에 답변을 드리겠으며, 주요 반복·다발생 문의사항은 홈페이지 자주하는 질문(FAQ) 코너에 제공하겠습니다.
- 고객이 민원상담 예약을 원하시는 경우, 예약신청을 받아 편리한 시간에 상담할 수 있도록 편의를 제공하겠습니다.
- 민원별 처리기간은 사전에 알려드리겠습니다.
업무분야별 핵심서비스 이행표준
심사일반 및 심사기준
- 고객이 청구한 요양급여비용을 공정하고 객관ㆍ타당하게 심사하며, 규정된 기간(진료비청구포털서비스·EDI 청구 15일, 서면·디스켓청구 40일)내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다.
- 심사기준 공개 시 그 설정배경(사유) 및 근거를 함께 안내하여 합리성과 투명성을 제고하겠습니다.
- 심사지침은 적용예정일 1개월 전에 공개하고, 다양한 사례별 심사사례를 적극 공개하여 예측 가능한 심사가 되게 하겠습니다.
재심사조정청구 및 이의신청
- 재심사조정청구는 30일내에 처리하도록 최선의 노력을 다하겠습니다.
- 요양급여비용 심사처분에 대한 이의신청은 규정된 처리기간(90일)내에 처리될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.
- 심사의 신뢰성 및 합리성을 도모하고 이의신청·심사청구를 최소화하기 위하여 최소 1년에 1회 이상 요양기관 또는 관련단체와 간담회 및 수시 고객과의 대화를 통하여 심사에 대한 이해도를 높이겠습니다.
- 반복적·다빈도로 제기하는 이의신청사항은 관련기준 등을 심층적으로 검토하여 개선방안 마련에 최선을 다하겠습니다..
진료비 확인신청 민원서비스
- 진료비확인 민원은 접수 후 빠른 시일 내에 처리·진행내용을 단계별로 알려드리겠습니다.
- 진료비확인 자가점검 서비스 제공을 통해 민원제기 없이도 비급여 진료비에 대한 궁금증을 해결할 수 있도록 노력하겠습니다.
- 환불금 지급안내는 우편 및 문자서비스를 통해 환불금 지급 예정일 등을 안내하여 환불금이 신속하게 지급될 수 있도록 최선을 다하겠습니다.
요양급여의 적정성평가
- 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성·공정성·객관성·전문성의 원칙 하에 실시하고, 평가계획은 사전에 알 수 있도록 평가실시 2개월 이전에 공개 하겠습니다.
- 요양급여의 적정성 평가결과는 고객이 이해하기 쉽도록 자세한 내용이 기재된 평가결과 통보서를 제공하겠으며, 홈페이지에 1개월 이내 공개하겠습니다.
- 국민의 합리적인 의료이용에 도움이 될 수 있도록 평가정보와 진료정보 제공 항목수를 매년 확대하여 홈페이지를 통해 제공 하겠습니다.
요양기관 현황신고 서비스
- 요양기관기호 부여업무(신규개설, 대표자변경 등)는 신청 후 1일 이내에 신속하게 처리하겠습니다.(One Day Service)
- 요양기관현황 신고 시 고객이 누락한 서류 및 착오기재사항에 대하여는 신고 당일 고객에게 유선 등으로 안내하겠습니다.
의료행위·치료재료 및 약제의 급여결정
- 전문가 자문 및 고객(신청자)의 의견수렴을 적극 확대하여 전문성, 투명성, 객관성을 강화하겠습니다.
- 의료행위 및 치료재료에 대한 요양급여대상여부 등의 결정·조정신청 항목은 100일 이내에 전문평가위원회 평가를 완료하여, 법정처리기한(150일) 내에 처리될 수 있도록 최선을 다하겠으며 고객의 편의를 위해 처리진행과정 등을 안내하겠습니다.
- 약제에 대한 요양급여대상여부 등의 결정·조정신청 품목은 법정기한(150일)내에 처리하고, 재평가 신청 건은 120일내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다.
- 의료행위·치료재료 및 약제의 급여결정 및 기준설정은 의약계 등 관련 단체의 의견과 근거중심의학을 바탕으로 국민의 입장에서 합리적으로 검토하고 홈페이지 등을 통해 신속히 공개하겠습니다.
- 암환자 보장성 강화를 위해 홈페이지 ‘암질환 사용약제’ 코너를 통하여 알기 쉬운 항암제 급여기준내용을 제공하겠습니다.
의약품안전사용서비스(DUR)
- 의약품의 안전하고 적정한 투약을 위하여 처방·조제 시 필요한 의약품 안전정보를 의약품안전사용정보시스템을 통하여 실시간 제공하겠습니다.
- 병용·연령금기와 임부금기 등 안전성 관련 의약품 정보를 매월 홈페이지를 통해 제공하겠습니다.
- 저함량배수처방조제 대상품목을 매월 홈페이지에 제공함으로써 의약품의 경제적인 사용을 위해 노력하겠습니다.
- 의약품안전사용정보시스템을 통하여 사전 점검하는 비급여 의약품 정보를 매월 홈페이지에 제공하겠습니다.
- 식품의약품안전처로부터 통보되는 의약품의 안전성 관련 정보는 즉시 홈페이지를 통하여 제공하겠습니다.
의약품관리 종합정보 서비스 제공
- 의약품 유통정보의 원활한 수급과 활용을 위해 의약품관리종합정보센터 홈페이지(www.kpis.or.kr)를 고객중심으로 운영하겠습니다.
- 의약품 정보공개 및 표준코드 신청은 접수일로부터 10일 이내에 처리하겠으며, 처리 단계별 진행사항을 Mail 또는 SMS를 통하여 실시간으로 제공하겠습니다.
- 의약품 표준코드 부여 신청에 대한 처리결과는 의약품관리종합정보센터 홈페이지(www.kpis.or.kr) ‘공지사항’ 코너에 공개하겠습니다.
- 의약품정보와 관련한 고객의 비밀이 절대 유출되지 않도록 정보 보안관리 및 윤리를 철저히 지키겠습니다.
요양기관 현지조사 지원
- 현지조사 업무수행 시 환자 진료업무에 불편함이 없도록 노력하겠습니다.
- 현지조사에서 확인된 문제점에 대하여는 관련 규정 및 올바른 청구방법 등에 대하여 상세히 안내하겠습니다.
- 현지조사결과 확인된 부당청구 유형 및 사례를 홈페이지에 공개하는 등 잘못된 청구가 발생되지 않도록 사전예방과 계도에 노력하겠습니다.
- 현지조사 결과가 고객의 입장에서 공정하고 타당한지 확인서 내역을 다시 한번 검토하겠습니다.
심사평가연구
- 심사평가 연구보고서는 과학적·실증적 조사연구를 통하여 결과물을 생산하고, 발간 후 30일 이내에 홈페이지 ‘전자도서관’을 통하여 제공하겠습니다.
- 건강보험 심사·평가업무의 개선 및 발전을 위한 선진기법 개발 및 도입에 최선을 다하겠습니다.
- 보건의료 지식정보시스템을 구축하여 심평원 내ㆍ외부 고객과 공유·활용토록 하겠습니다.
정책지원 및 정보공개
- 진료 경향 모니터링시스템을 통해 주기적으로 자료를 생산·제공함으로써 건강보험 재정을 예측할 수 있도록 하겠습니다.
- 정기간행물 ‘HIRA정책동향’을 격월 발간하여 보험급여정책과 관련된 지식·정보를 제공하겠습니다.
- 질병통계, 진료내역 등 국민의 정보공개 요청 건에 대하여는 10일 이내에 공개여부를 결정하고, 공개 결정 후 10일 이내 신속히 처리함으로써, 보건의료에 관한 국민의 알권리 신장에 최선을 다하겠습니다.
교육 및 홍보
- 홈페이지, 기관지 ‘건강을 가꾸는 사람들‘ 등을 통해 다양하고 새로운 정보를 신속하고 지속적으로 제공하겠습니다.
- 심사평가 관련 홍보사항은 수시(연 170회 이상) 전문지 등 언론사에 보도자료를 제공하고, 배포 당일 홈페이지에 공개하겠습니다.
- 고객이 언제 어디서나 편리하게 정보를 접할 수 있도록 홍보방법 및 매체를 다양화하겠습니다.
- 홈페이지 서비스 중단이 필요한 경우에는 2일 전부터 반드시 고객에게 공지하고, 서비스 중단 시간은 24시간이 넘지 않도록 하겠습니다.
- 고객이 시간과 장소에 구애받지 않도록 집합 교육, 현지출강 및 인터넷 등 다양한 방법과 매체를 이용하여 고객의 눈높이에 맞는 교육 서비스를 제공하겠습니다.
정보통신
- 전산청구(포털, EDI, 전산매체) 접수증 및 심사 결과 통보서를 고객이 재요청하는 경우에는 1일 이내에 재송신하여 드리겠습니다.
- 전산청구(포털, EDI, 전산매체) 방법 신청·변경신청서 접수 후 3일 이내에 인정 통보하여 원활한 진료비 청구가 되도록 최선을 다하겠습니다.
- 청구 S/W 검사·인증에 소요되는 기간(법정기간 60일)을 최대한 단축하겠습니다.
- 고객이 홈페이지 회원가입 및 공인인증서 등록 등 직접 지원을 할 경우 ‘원격제어요청(홈페이지 좌측 하단)’을 통하여 실시간으로 서비스를 제공하겠습니다.
- 각종 보건의료정보(D/W)를 표준화하여 고객이 필요로 하는 정보를 최대한 제공하도록 노력하겠습니다.
자동차보험 진료수가 심사
- 고객이 청구한 자동차보험 진료수가를 공정하고 객관·타당하게 심사하며, 규정된 기간(15일)내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다.
- 다양한 사례별 심사사례를 적극 공개하여 예측 가능한 심사가 되게 하겠습니다.
- 자동차보험 진료수가 심사결과에 대한 이의신청은 규정된 처리기간(30일)내에 처리될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.
공공데이터 개방
- 우리원이 생산·보유·관리하고 있는 공공데이터는 고객에게 영리·비영리적 목적에 관계없이 능동적이고 적극적으로 개방하겠습니다.
- 우리원 공공데이터의 개방 신청에 대한 제공은 규정된 처리기간(10일) 내에 처리하도록 하겠습니다.
- 우리원은 공공데이터를 적극 발굴하여 개방하는데 앞장서겠습니다.
고객서비스 헌장 이행실적 점검
2019년 12월 현재
| 업무분야 | 처리등 기한 | 준수율 |
|---|---|---|
| 심사일반 및 심사기준 |
|
우수 |
| 재심사조정청구 및 이의신청 |
|
양호 |
| 진료비 확인신청 민원서비스 |
|
우수 |
| 요양급여 적정성평가 |
|
우수 |
| 요양기관 현황신고 서비스 |
|
우수 |
| 행위·치료재료 등의 요양급여 결정 |
|
양호(행위) 우수(치료재료) |
| 의약품안전사용서비스(DUR) |
|
우수 |
| 심사평가연구 |
|
우수 |
| 정책지원 및 정보공개 |
|
우수 |
| 자동차보험 진료수가 심사 |
|
양호 |
고객응대 서비스 이행표준
고객맞이 및 고객방문 자세
전화상담 서비스
- 전화는 벨소리가 울리면 지체 없이 받도록 하겠으며, 친절한 인사와 함께 담당자의 소속과 성명을 밝히겠습니다.
- 고객의 문의ㆍ상담내용에 대하여는 가급적 쉬운 용어를 사용하며 성실하게 답변하겠습니다.
- 문의사항은 처음 전화 받는 직원이 답변해 드리도록 하겠으며, 부득이 다른 직원에게 전화를 연결해야 하는 경우에는
- 담당자가 부재중인 경우에는 용건을 메모하여 전달하고 고객에게 빠른 시간 내에 전화를 드리도록 하겠습니다.
- 전화상담은 고객(콜)센터를 통해 평일에는 08:00～19:00까지 하실 수 있으며, 상담시간 이외에는 고객 상담 전화예약〔고객(콜)센터 : 1644 - 2000〕을 통하여 다음 근무일에 담당자가 고객에게 전화하여 상담해 드리겠습니다.
우편ㆍFaxㆍ인터넷 서비스
- 우편, Fax, 인터넷을 통하여 24시간 내내 문의ㆍ상담을 신청할 수 있도록 서비스를 제공하겠습니다.
- 부득이한 사정으로 규정된 기간(질의ㆍ고충: 7일, 건의: 14일, 진료비확인신청: 15일) 내에 문의ㆍ상담을 처리할 수 없는 경우에는 지연사유와 담당자 및 예정 처리기간을 우편ㆍE-mailㆍ전화 등으로 미리 알려드리겠습니다.
방문고객 상담 서비스
- 고객이 방문 시 항상 밝고 친절하게 맞이하고 응대하겠습니다.
- 각층 복도 및 엘리베이터에는 부서 안내판을 설치하고 입구에는 직원 안내도를 설치하여 고객이 담당자를 쉽게 찾을 수 있도록 하겠으며, 또한 고객주차공간을 확보하겠습니다.
- 고객에 대한 프라이버시 존중과 편의제공을 위해 고객센터(본원) 및 방문객을 위한 별도의 공간(본ㆍ지원)을 마련하겠습니다.
- 고객이 방문하시면 다른 업무에 우선하여 처리하겠습니다.
- 정상근무시간 이후 고객이 방문하였을 경우 용건과 전화번호를 당직자에게 남기시면 다음 근무일에 우선 전화상담하여 드리겠습니다.
고객 방문 서비스
- 우리원 직원이 업무상 고객을 방문(요양기관 등)할 경우에는
- 방문을 마칠 때에는 업무처리결과를 고객에게 설명 드리겠습니다.
고객참여와 의견제시 방법
- 우리원 홈페이지, 우편, 전화, Fax를 통하여 심사평가 제반사항에 대하여 고객의 의견을 수렴, 우리원 업무에 적극 반영하거나 개선하겠습니다.
- 고객의 소리함을 고객 상담실 등에 비치하여 고객에 의한 창구평가제를 실시하겠습니다.
- 고객이 잘못된 서비스를 받은 경우에는 아래와 같이 신고하시면 즉시 조치하여 드리겠습니다.
- 우리원 업무와 관련한 임직원의 금품수수·부정·비리행위에 대하여 신고해 주실 경우 신분을 철저히 보장해 드리겠으며, 즉시 사실조사를 통하여 그 처리결과를 알려드리겠습니다.
잘못된 서비스에 대한 시정 및 보상
- 잘못된 서비스에 대한 비판이나 지적을 겸허히 받아들이고, 즉시 시정하겠으며, 같은 실수가 반복되지 않도록 최선을 다하겠습니다.
- 잘못된 서비스로 고객께서 우리 원을 다시 방문하게 된 경우에는 10,000원 상당의 보상(문화상품권 등)을 해드리겠습니다.
- 고객이 전화를 하셨거나 받으셨을 때 불친절한 사실이 확인된 경우
- 우리원의 명백한 업무처리 잘못으로 고객님께 불편을 드린 사실이 확인된 경우
- 사전 통보 없이 민원이 법정처리기한 내에 처리되지 못한 경우
- 우리원의 민원처리에 대한 만족도조사결과(해피콜 등) 만족도가 낮거나, 외부자료요청 등의 사유로 처리가 상당기간 소요된 경우
