고객서비스헌장
건강보험심사평가원은 국민의 의료 부담을 덜고 안전하고 질 높은 의료 서비스
이용을 도와 국민 보건을 향상하고 사회 보장을 증진하는 데 최선을 다하겠습니다.
또한, 우리 임직원은 적극적인 소통과 협력으로 공정하고 균형 있게 업무를
수행하여 국민 등 모든 대내외 이해관계인들의 신뢰를 받기 위해 노력할 것을
다짐합니다. 이에 따라 다음을 실천하겠습니다.
이용을 도와 국민 보건을 향상하고 사회 보장을 증진하는 데 최선을 다하겠습니다.
또한, 우리 임직원은 적극적인 소통과 협력으로 공정하고 균형 있게 업무를
수행하여 국민 등 모든 대내외 이해관계인들의 신뢰를 받기 위해 노력할 것을
다짐합니다. 이에 따라 다음을 실천하겠습니다.

우리는 이와 같은 고객에 대한 다짐을 실천하기 위하여 서비스 이행 표준을 설정하고 이를 성실히 준수하며 고객에 대한 다짐을 실천하여 나갈 것입니다.
국민의 안전과 건강을 위하여 최선을 다하는 건강보험심사평가원이 될 것을 약속드립니다.
우리 원이 제공하는 주요 서비스
건강보험심사평가원은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하여 국민 의료의 질 향상과 건강 증진에 공헌하는 것을 목적으로 설립되었습니다.
우리 원이 제공하는 주요서비스는 다음과 같습니다.
- 요양급여비용의 심사
- 요양급여의 적정성 평가
- 의료행위, 치료재료, 약제의 급여 여부 등에 대한 전문적 검토
- 요양급여 대상여부 확인
- 정부의 보건의료정책의 원활한 수행을 위한 지원
- 응급 환자 진료비 미수금 대지급 업무
- 요양급여비용 심사청구와 관련한 S/W의 개발·공급·검사 등 전산업무
우리 원의 고객 정의
우리의 핵심 고객은 가치 생산 고객(내부고객), 가치 전달 고객(요양기관), 가치 수요 고객(국민), 가치 영향 고객(유관단체)입니다.
핵심 업무 서비스 이행표준
우리 원은 고객서비스헌장에서 다음과 같은 서비스 이행 표준을 정하여 고객에게 최상의 서비스를 제공할 수 있게 노력하겠습니다.
[일반 공통 사항]
- 업무수행 상 고객에게 요청하는 자료가 우리 원 내부에서 확인 가능한 경우에는 내부 자료를 활용토록 하여 고객에게 자료요구를 최소화하겠습니다.
- 고객의 관점에서 불합리한 절차, 규정, 관행은 합리적으로 개선하여 나가겠습니다.
- 우리 원 홈페이지, 언론 매체 등을 통하여 심사·평가 관련 제반 업무에 대한 최신 정보를 신속하고 알기 쉽게 안내하겠습니다.
- 고객에게 보내 드리는 문서는 되도록 구체적이고 알기 쉬운 용어로 작성하겠습니다.
- 민원은 처리 기한을 기다리지 않고 우선적으로 처리하겠으며, 회신 문서에는 처리 부서, 담당자 성명, 연락처를 안내하겠습니다.
- 홈페이지 상담 문의는 7일 이내에 답변을 드리겠으며, 반복되는 문의 사항은 홈페이지의 ‘자주하는 질문(FAQ)’ 게시판을 통하여 대답을 제공하겠습니다.
- 고객이 민원 상담 예약을 원하시는 경우, 예약 신청을 받아 편리한 시간에 상담할 수 있도록 편의를 제공하겠습니다.
- 민원별 처리 기간은 사전에 알려드리겠습니다.
업무분야별 핵심서비스 이행표준
심사일반 및 심사기준
- 고객이 청구한 요양급여비용을 공정하고 객관·타당하게 심사하며, 규정된 기간(진료비 청구 포털 서비스·EDI 청구 15일, 서면·디스켓 청구 40일) 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다.
- 심사기준 공개 시 그 설정 배경(사유)과 근거를 홈페이지 ‘보험 인정 기준’ 메뉴에 안내하여 합리성과 투명성을 제고하겠습니다.
- 심사지침은 적용 예정일 20일 전에 공개하고, 다양한 심사 사례를 적극 공개하여 예측 가능한 심사가 되게 하겠습니다.
재심사 조정 청구 및 이의신청
- 재심사 조정 청구는 30일 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다
- 요양급여비용 심사 처분에 대한 이의신청은 규정된 처리 기간(90일) 내에 처리될 수 있도록 최선을 다하겠습니다.
- 심사의 신뢰성과 합리성을 도모하고 이의신청·심사청구를 최소화하기 위하여 연 1회 요양 기관 또는 관련 단체와 간담회를 진행하고 수시로 고객과 대화하며 심사에 대한 이해도를 높이겠습니다.
- 반복적으로 자주 제기되는 이의신청 사항은 관련 기준 등을 심층적으로 검토하여 개선 방안을 마련하는 데 최선을 다하겠습니다.
비급여 진료비 확인 서비스
- 비급여 진료비 확인 민원은 접수 후 빠른 시일 내에 처리하도록 하겠습니다. 또한 진행 상황을 단계별로 안내하여 드리겠습니다.
- 홈페이지를 통하여 진료비 확인 자가 점검 서비스를 제공하여 비급여 진료비에 대한 궁금증을 해결할 수 있도록 노력하겠습니다.
- 우편과 문자 서비스로 환불금 지급 예정일 등을 안내하겠습니다. 또한 환불금이 신속하게 지급될 수 있도록 최선을 다하겠습니다.
요양급여의 적정성평가
- 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성·공정성·객관성·전문성의 원칙에 따라 실시하고, 평가 계획은 평가 실시 2개월 이전에 공개하여 사전에 알 수 있도록 하겠습니다.
- 요양급여의 적정성 평가 결과는 평가 결과 통보서를 통하여 고객이 쉽게 이해할 수 있도록 자세히 안내하겠습니다. 평가 결과는 우리 원 홈페이지에 결과가 나온 날부터 1개월 이내에 공개하겠습니다.
- 국민의 합리적인 의료 이용에 도움이 될 수 있도록 평가 정보와 진료 정보 제공 항목 수를 매년 확대하여 홈페이지에 공개하겠습니다.
요양기관 현황신고 서비스
- 요양기관 기호 부여 업무(신규 개설, 대표자 변경 등)는 신청 후 1일 이내에 신속하게 처리하겠습니다.
- 요양기관 현황 신고 시 고객이 누락한 서류와 착오 기재 사항은 고객에게 유선 등으로 신고 당일 안내하겠습니다.
의료행위·치료재료 및 약제의 급여 결정
- 전문가의 자문과 고객(신청자)의 의견을 적극적으로 수렴하여 전문성, 투명성, 객관성을 강화하겠습니다.
- 의료행위와 치료재료에 대한 요양급여 대상 여부 등의 결정·조정 신청 항목은 70일 이내에 전문평가위원회 평가를 완료하여, 법정 처리 기한(100일) 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다. 또한 고객에게 처리 진행 과정 등을 안내하겠습니다.
- 약제에 대한 요양급여 대상 여부 등의 결정·조정 신청 품목은 법정 기한(150일)내에 처리하고, 재평가 신청 건은 120일 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다.
- 의료행위, 치료재료, 약제의 급여 결정과 기준 설정은 의약계 등 관련 단체의 의견과 근거 중심 의학을 바탕으로 국민의 입장에서 합리적으로 검토하겠습니다. 그 내용은 홈페이지 등을 통하여 신속히 공개하겠습니다.
- 암 환자의 보장성 강화를 위하여 홈페이지 ‘암 질환 사용 약제 및 요법’ 메뉴를 통하여 알기 쉬운 항암제 급여기준을 안내하겠습니다.
의약품안전사용서비스(DUR)
- 의약품의 안전하고 적정한 투약을 위하여 처방·조제 시 필요한 의약품 안전 정보를 의약품 안전 사용 정보 시스템을 통하여 실시간 제공하겠습니다.
- 병용·연령 금기와 임부 금기 등 안전성 관련 의약품 정보를 매월 홈페이지를 통하여 제공하겠습니다.
- 의약품의 경제적 사용을 위하여 저함량 배수 처방 조제 대상 품목을 매월 홈페이지를 통하여 제공하겠습니다.
- 의약품 안전 사용 정보 시스템에서 사전 점검하는 비급여 의약품 정보를 매월 홈페이지를 통하여 제공하겠습니다.
- 식품의약품안전처에서 통보되는 의약품의 안전성 관련 정보를 통보받는 즉시 홈페이지를 통하여 제공하겠습니다.
의약품관리 종합정보 서비스 제공
- 의약품 유통 정보의 원활한 수급과 활용을 위하여 의약품관리종합정보센터 홈페이지(https://biz.kpis.or.kr)를 고객 중심으로 운영하겠습니다.
- 의약품의 정보 공개와 표준 코드는 신청이 접수되고 10일 이내에 처리하겠습니다. 처리 단계별 진행 사항을 전자우편이나 문자 메시지 등으로 실시간 제공하겠습니다.
- 의약품의 표준 코드 신청 결과는 의약품관리종합정보센터 홈페이지(https://biz.kpis.or.kr) ‘공지 사항’ 게시판에 공개하겠습니다.
- 의약품 정보와 관련한 고객 정보가 절대 유출되지 않도록 정보의 보안을 관리하고 윤리를 철저히 지키겠습니다.
요양기관 현지조사 지원
- 현지조사를 실시할 때는 환자 진료에 불편함을 끼치지 않도록 노력하겠습니다.
- 현지조사에서 확인된 문제점에 대한 관련 규정을 상세히 안내하겠습니다. 잘못된 청구가 확인되면 올바른 청구 방법에 대한 정보도 제공하겠습니다.
- 현지조사 결과 부당 청구가 확인되면 이 유형과 사례를 홈페이지에 공개하여 앞으로는 잘못 청구하지 않도록 계도하겠습니다.
- 현지조사 결과가 고객의 입장에서 공정하고 타당한지 확인서 내역을 다시 한번 검토하겠습니다.
심사평가연구
- 심사평가 연구 보고서는 과학적·실증적 조사 연구를 통하여 작성하고 종료(보고) 후 14일 이내에 경영 공시와 홈페이지 ‘심사평가 연구’에 제공하겠습니다.
- 건강보험 심사·평가 업무의 개선과 발전을 위하여 선진 기법의 개발과 도입에 최선을 다하겠습니다.
- 보건 의료 지식정보 시스템을 구축하여 심평원 내외부 고객과 공유하고 활용하겠습니다.
정책 지원 및 정보 공개
- 진료 경향 점검(모니터링) 시스템을 통하여 주기적으로 자료를 생산·제공하여 건강보험 재정을 예측할 수 있도록 하겠습니다.
- 정기 간행물 학술지(“HIRA Research”)를 연 4회 발간하여 보건의료와 관련된 학술 지식과 정보를 제공하겠습니다.
- 질병통계, 진료내역 등 국민의 정보공개 요청에 대하여 10일 이내에 공개 여부를 결정하겠습니다. 공개가 결정되면 10일 이내에 신속히 처리하여 보건 의료에 관한 국민의 알 권리 신장에 최선을 다하겠습니다.
교육 및 홍보
- 고객이 간편하게 정보를 접할 수 있도록 소셜 네트워크 서비스, 기관지 등 다양한 매체를 통하여 새로운 정보를 지속적으로 신속하게 제공하겠습니다.
- 심사평가 관련 홍보 사항은 보도 자료 등을 통하여 언론사에 신속하고 정확하게 제공하고, 배포 당일 우리 원 홈페이지에 공개하겠습니다.
- 홈페이지 서비스가 정기 점검·개편 등으로 중단될 경우 2일 전부터 공지하겠습니다. 예기치 못한 이용 장애가 발생하면 즉시 공지하고 24시간 이내에 오류를 해결하도록 하겠습니다.
- 고객이 시간과 장소에 구애받지 않도록 집합 교육, 현지 출강, 인터넷 등 다양한 방법과 매체를 이용하여 고객의 눈높이에 맞는 교육 서비스를 제공하겠습니다.
정보통신
- 전산청구(포털, EDI, 전산 매체) 접수증, 심사 결과 통보서를 고객이 재요청하면 1일 이내에 다시 보내 드리겠습니다.
- 전산청구(포털, EDI, 전산 매체) 신청과 변경 신청서가 접수되면 3일 이내에 인정 통보하여 원활한 진료비 청구가 되도록 최선을 다하겠습니다.
- 청구 소프트웨어 검사·인증에 소요되는 기간(법정 기간 60일)을 최대한 단축하겠습니다.
- 고객이 홈페이지 회원 가입과 가입에 필요한 공동 인증서 등록 등을 직접 지원해 달라고 요청하면 ‘원격 제어 요청(홈페이지 왼쪽 하단)’에서 실시간으로 서비스를 제공하겠습니다.
- 각종 보건의료 정보(D/W)를 표준화하여 고객에게 필요한 정보를 최대한 제공하도록 노력하겠습니다.
자동차보험 진료수가 심사
- 고객이 청구한 자동차보험 진료수가를 공정하고 객관·타당하게 심사하며, 규정된 기간(15일) 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다.
- 다양한 심사 사례를 적극 공개하여 예측 가능한 심사가 되게 하겠습니다.
- 자동차 보험 진료 수가 심사 결과에 대한 이의 신청은 규정된 처리 기간(90일) 내에 처리될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.
공공데이터 개방
- 우리 원이 생산·보유·관리하고 있는 공공데이터는 고객에게 영리·비영리적 목적에 관계없이 능동적이고 적극적으로 개방하겠습니다.
- 우리 원 공공데이터의 개방 신청에 대하여 규정된 처리 기간(10일) 안에 처리하도록 하겠습니다.
- 우리 원은 공공데이터를 적극 발굴하여 개방하는 데 앞장서겠습니다.
고객응대 서비스 이행표준
고객맞이 자세
전화상담 서비스
- 전화는 벨소리가 울리면 곧바로 받도록 하겠으며, 친절한 인사와 함께 받는 사람의 소속과 성명을 밝히겠습니다.
- 고객의 문의·상담 내용에 대하여는 가급적 쉬운 용어로 성실하게 답변하겠습니다.
- 처음 전화를 받는 직원이 문의에 답할 것입니다. 부득이 다른 직원에게 전화를 연결해야 하는 경우에는
- 담당자가 부재중인 경우에는 용건을 메모하여 전달하고 고객에게 빠른 시간 내에 전화를 드리도록 하겠습니다.
- 고객(콜) 센터를 통하여 평일 09:00~18:00에 전화 상담을 실시합니다. 상담 시간 이외에는 고객 상담 전화를 예약할 수 있습니다.(고객(콜) 센터: 1644-2000) 다음 근무일에 예약 내용을 확인하고 담당자가 고객에게 전화를 드릴 것입니다.
우편ㆍ팩스ㆍ인터넷 서비스
- 우편, 팩스, 인터넷을 통하여 24시간 내내 문의·상담을 신청할 수 있도록 하겠습니다.
- 부득이한 사정으로 규정된 기간(질의·고충: 7일, 건의: 14일, 진료비 확인 신청: 15일) 안에 문의·상담을 처리할 수 없는 경우에는 지연 사유, 담당자, 예정 처리 기간을 우편·전자우편·전화 등으로 미리 알려 드리겠습니다.
방문 고객 상담 서비스
- 고객이 방문하시면 항상 밝고 친절하게 맞이하고 응대하겠습니다.
- 고객의 사생활을 존중하고 편의를 제공하기 위하여 방문객을 위한 별도의 공간을 마련하겠습니다. 고객 주차 공간도 확보하겠습니다.
- 고객이 방문하시면 다른 업무보다 우선하여 고객 응대를 하겠습니다.
- 고객이 정상 근무 시간 이후에 방문하였을 경우 용건과 전화번호를 당직자에게 남겨 주시면 됩니다. 다음 근무일에 전화 상담하여 드리겠습니다.
고객 방문 서비스
- 업무상 우리 원 직원이 고객을 방문(요양기관 등)할 경우에는
- 방문 업무를 마치면 업무 처리 결과를 고객에게 설명하여 드리겠습니다.
고객 참여와 의견 제시 방법
- 우리 원 홈페이지, 우편, 전화, 팩스를 통하여 심사 평가 제반 사항에 대한 고객의 의견을 수렴하고 우리 원 업무에 적극 반영하고 개선하여 나가겠습니다.
- 고객의 소리함을 고객 상담실 등에 갖추어 두고 고객의 의견을 듣겠습니다.
- 고객이 우리 원의 잘못된 서비스로 피해를 입었다면 아래와 같이 신고하여 주십시오. 즉시 조치하겠습니다.
- 우리 원 업무와 관련한 임직원의 금품 수수·부정·비리 행위를 신고하시면 즉시 사실 조사를 실시하여 그 결과를 안내하여 드리겠습니다. 또한 신고자의 신분은 철저히 비밀로 하겠습니다.
- 우편번호: (우26465) 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 건강보험심사평가원 감사실
- 전화: 033-739-2009~2010
- 팩스: 033-811-7437
잘못된 서비스에 대한 시정과 고객에 대한 보상
- 잘못된 서비스에 대한 비판이나 지적을 겸허히 받아들이고, 즉시 시정하겠으며, 같은 실수가 반복되지 않도록 최선을 다하겠습니다.
- 잘못된 서비스로 고객께서 우리 원을 다시 방문하게 된 경우에는 10,000원 상당의 보상(문화 상품권 등)을 하여 드리겠습니다.
- 고객이 전화를 하셨거나 받으셨을 때 우리 원 직원이 불친절하게 응대한 사실이 확인된 경우
- 우리 원의 업무 처리가 명백히 잘못되어 고객님께 불편을 드린 사실이 확인된 경우
- 사전 통보 없이 민원이 법정 처리기한 안에 처리되지 못한 경우
- 우리 원의 민원 처리에 대한 만족도 조사 결과 만족도가 낮거나, 외부 자료 요청 등의 사유로 처리 기간이 길어진 경우
고객만족도 조사와 결과공표
- 우리 원 서비스에 대한 고객의 요구와 불만 사항을 파악하고 이를 업무에 반영하기 위하여 고객만족도 조사를 매년 1회 이상 실시하겠습니다.
- 고객만족도 조사 결과는 우리 원 홈페이지 등을 통해 공개하겠으며, 잘못된 점은 즉시 시정하여 더욱 나은 서비스를 제공할 수 있도록 최선을 다하겠습니다.
고객님께 드리는 말씀
- 모든 고객에게는 친절하고 공정한 서비스를 받을 권리가 있습니다. 이 권리를 적극적으로 행사하여 주십시오.
- 우리 원을 방문하시기 전에 필요한 서류 등을 미리 안내받으십시오.
방문하실 때에는 미리 문의하시어 필요한 서류 등을 안내받으십시오.
고객서비스 헌장 이행실적 점검
2021년 1월 ~ 12월
업무분야 | 관련부서 | 처리 등 기햔 | 실적 |
---|---|---|---|
심사일반 및 심사기준 | 심사운영실 | 진료비청구포털서비스·EDI 청구: 15일, 서면·디스켓청구: 40일 | 우수 |
심사기준실 | 심사지침 적용 예정일 20일 전 공개 | 미흡 | |
재심사조정청구 및 이의신청 | 심사운영실 | 재심사조정청구 30일 | 양호 |
심사관리실 | 이의신청 90일 | 양호 | |
진료비 확인신청 민원서비스 | 고객홍보실 | 처리?진행내용 단계별 통보 | 우수 |
요양급여 적정성평가 | 평가실 | 평가 실시 2개월 이전 평가 계획 공개 | 우수 |
평가결과 홈페이지에 1개월 이내 공개 | 우수 | ||
요양기관 현황신고 서비스 | 자원평가실 | 신청 후 1일 | 양호 |
행위·치료재료 등의 요양급여 결정 | 급여등재실, 약제관리실 | 신청 접수일로부터 100일 (약제: 신청 접수일로부터 120일(위험분담 약제 150일)) |
행위: 양호 치료재료:우수 약제: 우수 |
의약품안전사용서비스 | DUR관리실 | 실시간 제공 | 우수 |
심사평가연구 | 심사평가 연구실 |
연구보고서 공시 신청 후 14일 이내 홈페이지 게재 | 우수 |
정책지원 및 정보공개 | 심사평가 연구실 |
HIRA Research 발간 | 우수 |
급여정보 분석실 |
국민 정보공개 요청건에 대해, 10일 이내 공개결정 후 10일 이내 공개 | 우수 | |
자동차보험 진료수가 심사 | 자동차보험심사센터 | 심사 15일 | 우수 |
이의신청 90일 | 양호 |