고객서비스헌장

  우리는 이와 같은 고객에 대한 다짐을 실천하기 위하여 서비스 이행 표준을 설정하고 이를 성실히 준수하며 고객에 대한 다짐을 실천하여 나갈 것입니다.
국민의 안전과 건강을 위하여 최선을 다하는 건강보험심사평가원이 될 것을 약속드립니다.

우리 원이 제공하는 주요 서비스

우리 원이 제공하는 주요서비스는 다음과 같습니다.

• 요양급여비용의 심사
• 요양급여의 적정성 평가
• 의료행위, 치료재료, 약제의 급여 여부 등에 대한 전문적 검토
• 요양급여 대상여부 확인
  • 가입자 및 피부양자가 부담한 진료비용에 대한 적정여부 확인
• 정부의 보건의료정책의 원활한 수행을 위한 지원
  • 병·의원 현지조사 업무 지원
  • 의료급여 비용의 수탁 심사·평가
  • 자동차 보험 진료비 수탁심사 등
• 응급 환자 진료비 미수금 대지급 업무
• 요양급여비용 심사청구와 관련한 S/W의 개발·공급·검사 등 전산업무

우리 원의 고객 정의

핵심 업무 서비스 이행표준

[일반 공통 사항]

• 업무수행 상 고객에게 요청하는 자료가 우리 원 내부에서 확인 가능한 경우에는 내부 자료를 활용토록 하여 고객에게 자료요구를 최소화하겠습니다.
• 고객의 관점에서 불합리한 절차, 규정, 관행은 합리적으로 개선하여 나가겠습니다.
  • 현행 법령, 제도, 규정 안에서 개선할 수 있는 것은 우리 원에서 바로 방안 검토
  • 현행 법령, 제도, 규정의 개정이 필요한 것은 정부에 건의 후 개선 방안 검토
• 우리 원 홈페이지, 언론 매체 등을 통하여 심사·평가 관련 제반 업무에 대한 최신 정보를 신속하고 알기 쉽게 안내하겠습니다.
• 고객에게 보내 드리는 문서는 되도록 구체적이고 알기 쉬운 용어로 작성하겠습니다.
• 민원은 처리 기한을 기다리지 않고 우선적으로 처리하겠으며, 회신 문서에는 처리 부서, 담당자 성명, 연락처를 안내하겠습니다.
• 홈페이지 상담 문의는 7일 이내에 답변을 드리겠으며, 반복되는 문의 사항은 홈페이지의 ‘자주하는 질문(FAQ)’ 게시판을 통하여 대답을 제공하겠습니다.
• 고객이 민원 상담 예약을 원하시는 경우, 예약 신청을 받아 편리한 시간에 상담할 수 있도록 편의를 제공하겠습니다.
• 민원별 처리 기간은 사전에 알려드리겠습니다.
  • 민원 처리 기간: 제 증명 발급·자료 확인(즉시), 신청(7일), 질의·고충(7일), 건의(14일)

업무분야별 핵심서비스 이행표준

심사일반 및 심사기준

• 고객이 청구한 요양급여비용을 공정하고 객관·타당하게 심사하며, 규정된 기간(진료비 청구 포털 서비스·EDI 청구 15일, 서면·디스켓 청구 40일) 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다.
• 심사기준 공개 시 그 설정 배경(사유)과 근거를 홈페이지 ‘보험 인정 기준’ 메뉴에 안내하여 합리성과 투명성을 제고하겠습니다.
• 심사지침은 적용 예정일 20일 전에 공개하고, 다양한 심사 사례를 적극 공개하여 예측 가능한 심사가 되게 하겠습니다.

재심사 조정 청구 및 이의신청

• 재심사 조정 청구는 30일 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다
• 요양급여비용 심사 처분에 대한 이의신청은 규정된 처리 기간(90일) 내에 처리될 수 있도록 최선을 다하겠습니다.
• 심사의 신뢰성과 합리성을 도모하고 이의신청·심사청구를 최소화하기 위하여 연 1회 요양 기관 또는 관련 단체와 간담회를 진행하고 수시로 고객과 대화하며 심사에 대한 이해도를 높이겠습니다.
• 반복적으로 자주 제기되는 이의신청 사항은 관련 기준 등을 심층적으로 검토하여 개선 방안을 마련하는 데 최선을 다하겠습니다.

비급여 진료비 확인 서비스

• 비급여 진료비 확인 민원은 접수 후 빠른 시일 내에 처리하도록 하겠습니다. 또한 진행 상황을 단계별로 안내하여 드리겠습니다.
• 홈페이지를 통하여 진료비 확인 자가 점검 서비스를 제공하여 비급여 진료비에 대한 궁금증을 해결할 수 있도록 노력하겠습니다.
• 우편과 문자 서비스로 환불금 지급 예정일 등을 안내하겠습니다. 또한 환불금이 신속하게 지급될 수 있도록 최선을 다하겠습니다.

요양급여의 적정성평가

• 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성·공정성·객관성·전문성의 원칙에 따라 실시하고, 평가 계획은 평가 실시 2개월 이전에 공개하여 사전에 알 수 있도록 하겠습니다.
• 요양급여의 적정성 평가 결과는 평가 결과 통보서를 통하여 고객이 쉽게 이해할 수 있도록 자세히 안내하겠습니다. 평가 결과는 우리 원 홈페이지에 결과가 나온 날부터 1개월 이내에 공개하겠습니다.
• 국민의 합리적인 의료 이용에 도움이 될 수 있도록 평가 정보와 진료 정보 제공 항목 수를 매년 확대하여 홈페이지에 공개하겠습니다.

요양기관 현황신고 서비스

• 요양기관 기호 부여 업무(신규 개설, 대표자 변경 등)는 신청 후 1일 이내에 신속하게 처리하겠습니다.
• 요양기관 현황 신고 시 고객이 누락한 서류와 착오 기재 사항은 고객에게 유선 등으로 신고 당일 안내하겠습니다.

의료행위·치료재료 및 약제의 급여 결정

• 전문가의 자문과 고객(신청자)의 의견을 적극적으로 수렴하여 전문성, 투명성, 객관성을 강화하겠습니다.
• 의료행위와 치료재료에 대한 요양급여 대상 여부 등의 결정·조정 신청 항목은 70일 이내에 전문평가위원회 평가를 완료하여, 법정 처리 기한(100일) 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다. 또한 고객에게 처리 진행 과정 등을 안내하겠습니다.
• 약제에 대한 요양급여 대상 여부 등의 결정·조정 신청 품목은 법정 기한(150일)내에 처리하고, 재평가 신청 건은 120일 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다.
• 의료행위, 치료재료, 약제의 급여 결정과 기준 설정은 의약계 등 관련 단체의 의견과 근거 중심 의학을 바탕으로 국민의 입장에서 합리적으로 검토하겠습니다. 그 내용은 홈페이지 등을 통하여 신속히 공개하겠습니다.
• 암 환자의 보장성 강화를 위하여 홈페이지 ‘암 질환 사용 약제 및 요법’ 메뉴를 통하여 알기 쉬운 항암제 급여기준을 안내하겠습니다.

의약품안전사용서비스(DUR)

• 의약품의 안전하고 적정한 투약을 위하여 처방·조제 시 필요한 의약품 안전 정보를 의약품 안전 사용 정보 시스템을 통하여 실시간 제공하겠습니다.
• 병용·연령 금기와 임부 금기 등 안전성 관련 의약품 정보를 매월 홈페이지를 통하여 제공하겠습니다.
• 의약품의 경제적 사용을 위하여 저함량 배수 처방 조제 대상 품목을 매월 홈페이지를 통하여 제공하겠습니다.
• 의약품 안전 사용 정보 시스템에서 사전 점검하는 비급여 의약품 정보를 매월 홈페이지를 통하여 제공하겠습니다.
• 식품의약품안전처에서 통보되는 의약품의 안전성 관련 정보를 통보받는 즉시 홈페이지를 통하여 제공하겠습니다.

의약품관리 종합정보 서비스 제공

• 의약품 유통 정보의 원활한 수급과 활용을 위하여 의약품관리종합정보센터 홈페이지(https://biz.kpis.or.kr)를 고객 중심으로 운영하겠습니다.
• 의약품의 정보 공개와 표준 코드는 신청이 접수되고 10일 이내에 처리하겠습니다. 처리 단계별 진행 사항을 전자우편이나 문자 메시지 등으로 실시간 제공하겠습니다.
• 의약품의 표준 코드 신청 결과는 의약품관리종합정보센터 홈페이지(https://biz.kpis.or.kr) ‘공지 사항’ 게시판에 공개하겠습니다.
• 의약품 정보와 관련한 고객 정보가 절대 유출되지 않도록 정보의 보안을 관리하고 윤리를 철저히 지키겠습니다.

요양기관 현지조사 지원

• 현지조사를 실시할 때는 환자 진료에 불편함을 끼치지 않도록 노력하겠습니다.
• 현지조사에서 확인된 문제점에 대한 관련 규정을 상세히 안내하겠습니다. 잘못된 청구가 확인되면 올바른 청구 방법에 대한 정보도 제공하겠습니다.
• 현지조사 결과 부당 청구가 확인되면 이 유형과 사례를 홈페이지에 공개하여 앞으로는 잘못 청구하지 않도록 계도하겠습니다.
• 현지조사 결과가 고객의 입장에서 공정하고 타당한지 확인서 내역을 다시 한번 검토하겠습니다.

심사평가연구

• 심사평가 연구 보고서는 과학적·실증적 조사 연구를 통하여 작성하고 종료(보고) 후 14일 이내에 경영 공시와 홈페이지 ‘심사평가 연구’에 제공하겠습니다.
• 건강보험 심사·평가 업무의 개선과 발전을 위하여 선진 기법의 개발과 도입에 최선을 다하겠습니다.
• 보건 의료 지식정보 시스템을 구축하여 심평원 내외부 고객과 공유하고 활용하겠습니다.

정책 지원 및 정보 공개

• 진료 경향 점검(모니터링) 시스템을 통하여 주기적으로 자료를 생산·제공하여 건강보험 재정을 예측할 수 있도록 하겠습니다.
• 정기 간행물 학술지(“HIRA Research”)를 연 4회 발간하여 보건의료와 관련된 학술 지식과 정보를 제공하겠습니다.
• 질병통계, 진료내역 등 국민의 정보공개 요청에 대하여 10일 이내에 공개 여부를 결정하겠습니다. 공개가 결정되면 10일 이내에 신속히 처리하여 보건 의료에 관한 국민의 알 권리 신장에 최선을 다하겠습니다.

교육 및 홍보

• 고객이 간편하게 정보를 접할 수 있도록 소셜 네트워크 서비스, 기관지 등 다양한 매체를 통하여 새로운 정보를 지속적으로 신속하게 제공하겠습니다.
• 심사평가 관련 홍보 사항은 보도 자료 등을 통하여 언론사에 신속하고 정확하게 제공하고, 배포 당일 우리 원 홈페이지에 공개하겠습니다.
• 홈페이지 서비스가 정기 점검·개편 등으로 중단될 경우 2일 전부터 공지하겠습니다. 예기치 못한 이용 장애가 발생하면 즉시 공지하고 24시간 이내에 오류를 해결하도록 하겠습니다.
• 고객이 시간과 장소에 구애받지 않도록 집합 교육, 현지 출강, 인터넷 등 다양한 방법과 매체를 이용하여 고객의 눈높이에 맞는 교육 서비스를 제공하겠습니다.

정보통신

• 전산청구(포털, EDI, 전산 매체) 접수증, 심사 결과 통보서를 고객이 재요청하면 1일 이내에 다시 보내 드리겠습니다.
• 전산청구(포털, EDI, 전산 매체) 신청과 변경 신청서가 접수되면 3일 이내에 인정 통보하여 원활한 진료비 청구가 되도록 최선을 다하겠습니다.
• 청구 소프트웨어 검사·인증에 소요되는 기간(법정 기간 60일)을 최대한 단축하겠습니다.
• 고객이 홈페이지 회원 가입과 가입에 필요한 공동 인증서 등록 등을 직접 지원해 달라고 요청하면 ‘원격 제어 요청(홈페이지 왼쪽 하단)’에서 실시간으로 서비스를 제공하겠습니다.
• 각종 보건의료 정보(D/W)를 표준화하여 고객에게 필요한 정보를 최대한 제공하도록 노력하겠습니다.

자동차보험 진료수가 심사

• 고객이 청구한 자동차보험 진료수가를 공정하고 객관·타당하게 심사하며, 규정된 기간(15일) 내에 처리하도록 최선을 다하겠습니다.
• 다양한 심사 사례를 적극 공개하여 예측 가능한 심사가 되게 하겠습니다.
• 자동차 보험 진료 수가 심사 결과에 대한 이의 신청은 규정된 처리 기간(90일) 내에 처리될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

공공데이터 개방

• 우리 원이 생산·보유·관리하고 있는 공공데이터는 고객에게 영리·비영리적 목적에 관계없이 능동적이고 적극적으로 개방하겠습니다.
• 우리 원 공공데이터의 개방 신청에 대하여 규정된 처리 기간(10일) 안에 처리하도록 하겠습니다.
• 우리 원은 공공데이터를 적극 발굴하여 개방하는 데 앞장서겠습니다.

고객응대 서비스 이행표준

고객맞이 자세

전화상담 서비스

• 전화는 벨소리가 울리면 곧바로 받도록 하겠으며, 친절한 인사와 함께 받는 사람의 소속과 성명을 밝히겠습니다.
• 고객의 문의·상담 내용에 대하여는 가급적 쉬운 용어로 성실하게 답변하겠습니다.
• 처음 전화를 받는 직원이 문의에 답할 것입니다. 부득이 다른 직원에게 전화를 연결해야 하는 경우에는
  • 우선 담당자의 부서와 성명, 전화번호를 알려 드리고,
  • 고객의 문의 내용을 담당자에게 전달하여 고객이 같은 문의를 반복하여 말씀하시지 않도록 하겠습니다.
• 담당자가 부재중인 경우에는 용건을 메모하여 전달하고 고객에게 빠른 시간 내에 전화를 드리도록 하겠습니다.
• 고객(콜) 센터를 통하여 평일 09:00~18:00에 전화 상담을 실시합니다. 상담 시간 이외에는 고객 상담 전화를 예약할 수 있습니다.(고객(콜) 센터: 1644-2000) 다음 근무일에 예약 내용을 확인하고 담당자가 고객에게 전화를 드릴 것입니다.

우편ㆍ팩스ㆍ인터넷 서비스

• 우편, 팩스, 인터넷을 통하여 24시간 내내 문의·상담을 신청할 수 있도록 하겠습니다.
  • 홈페이지: www.hira.or.kr
  • 주소·전화·팩스 번호: 홈페이지 / 기관소개 / 기관안내 / 민원별 연락처
• 부득이한 사정으로 규정된 기간(질의·고충: 7일, 건의: 14일, 진료비 확인 신청: 15일) 안에 문의·상담을 처리할 수 없는 경우에는 지연 사유, 담당자, 예정 처리 기간을 우편·전자우편·전화 등으로 미리 알려 드리겠습니다.

방문 고객 상담 서비스

• 고객이 방문하시면 항상 밝고 친절하게 맞이하고 응대하겠습니다.
• 고객의 사생활을 존중하고 편의를 제공하기 위하여 방문객을 위한 별도의 공간을 마련하겠습니다. 고객 주차 공간도 확보하겠습니다.
• 고객이 방문하시면 다른 업무보다 우선하여 고객 응대를 하겠습니다.
• 고객이 정상 근무 시간 이후에 방문하였을 경우 용건과 전화번호를 당직자에게 남겨 주시면 됩니다. 다음 근무일에 전화 상담하여 드리겠습니다.

고객 방문 서비스

• 업무상 우리 원 직원이 고객을 방문(요양기관 등)할 경우에는
  • 되도록 미리 연락을 드려서 방문 목적을 알리고, 고객이 편리한 시간에 방문하겠습니다.
  • 단정한 복장과 밝은 모습으로 신분을 밝히고 업무를 처리하겠습니다.
• 방문 업무를 마치면 업무 처리 결과를 고객에게 설명하여 드리겠습니다.

고객 참여와 의견 제시 방법

• 우리 원 홈페이지, 우편, 전화, 팩스를 통하여 심사 평가 제반 사항에 대한 고객의 의견을 수렴하고 우리 원 업무에 적극 반영하고 개선하여 나가겠습니다.
• 고객의 소리함을 고객 상담실 등에 갖추어 두고 고객의 의견을 듣겠습니다.
• 고객이 우리 원의 잘못된 서비스로 피해를 입었다면 아래와 같이 신고하여 주십시오. 즉시 조치하겠습니다.
  • 고객(콜) 센터로 신고하거나 우리 원 홈페이지(www.hira.or.kr)/국민소통/고객의소리/「친절/불친절신고」코너로 신고하시면 됩니다.
    〔고객(콜)센터 : 1644 - 2000〕
• 우리 원 업무와 관련한 임직원의 금품 수수·부정·비리 행위를 신고하시면 즉시 사실 조사를 실시하여 그 결과를 안내하여 드리겠습니다. 또한 신고자의 신분은 철저히 비밀로 하겠습니다.
  • 직원부패신고
  • 홈페이지: www.hira.or.kr/국민소통/신고센터/「직원부패신고」
• 우편번호: (우26465) 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 건강보험심사평가원 감사실
• 전화: 033-739-2009~2010
• 팩스: 033-811-7437

잘못된 서비스에 대한 시정과 고객에 대한 보상

• 잘못된 서비스에 대한 비판이나 지적을 겸허히 받아들이고, 즉시 시정하겠으며, 같은 실수가 반복되지 않도록 최선을 다하겠습니다.
• 잘못된 서비스로 고객께서 우리 원을 다시 방문하게 된 경우에는 10,000원 상당의 보상(문화 상품권 등)을 하여 드리겠습니다.
• 고객이 전화를 하셨거나 받으셨을 때 우리 원 직원이 불친절하게 응대한 사실이 확인된 경우
  • 불친절한 직원에게 주의를 주고 적절한 교육을 실시하도록 하겠습니다.
  • 3회 이상 불친절한 응대를 받은 고객에게는 관련 책임자가 정중히 사과드리고, 10,000원 상당의 보상(문화상품권 등)을 하여 드리겠습니다.
• 우리 원의 업무 처리가 명백히 잘못되어 고객님께 불편을 드린 사실이 확인된 경우
  • 관련 책임자가 정중히 사과드리고 10,000원 상당의 보상을 하여 드리겠습니다.
• 사전 통보 없이 민원이 법정 처리기한 안에 처리되지 못한 경우
  • 사실 확인 후 1일 이내에 지연 사유와 처리 예정일을 고객에게 알려 드리도록 하겠습니다.
  • 또한 관련 담당자가 정중히 사과드리고 10,000원 상당의 보상을 하여 드리겠습니다.
• 우리 원의 민원 처리에 대한 만족도 조사 결과 만족도가 낮거나, 외부 자료 요청 등의 사유로 처리 기간이 길어진 경우
  • 업무를 개선하여 만족도를 높여 나가도록 하겠습니다.
  • 처리 과정을 상세히 안내하고, 10,000원 상당의 보상을 하여 드리겠습니다.

고객만족도 조사와 결과공표

• 우리 원 서비스에 대한 고객의 요구와 불만 사항을 파악하고 이를 업무에 반영하기 위하여 고객만족도 조사를 매년 1회 이상 실시하겠습니다.
• 고객만족도 조사 결과는 우리 원 홈페이지 등을 통해 공개하겠으며, 잘못된 점은 즉시 시정하여 더욱 나은 서비스를 제공할 수 있도록 최선을 다하겠습니다.

고객님께 드리는 말씀

• 모든 고객에게는 친절하고 공정한 서비스를 받을 권리가 있습니다. 이 권리를 적극적으로 행사하여 주십시오.
  • 우리 원 직원의 불친절한 태도나 잘못된 행위 등은 반드시 신고하여 주십시오.
  • 또한, 모범이 되고 귀감이 되는 직원에게는 아낌없는 칭찬으로 격려하여 주십시오.
• 우리 원을 방문하시기 전에 필요한 서류 등을 미리 안내받으십시오.
  방문하실 때에는 미리 문의하시어 필요한 서류 등을 안내받으십시오.

고객서비스 헌장 이행실적 점검

2021년 1월 ~ 12월