수가금액=상대가치점수x유형별 점수당 단가(환산지수)
※ 진료수가는 진료행위 별로 분류된 각 수가항목별 점수에 요양기관 유형별 환산지수(점수당 단가)를 곱하여
금액으로 나타낸다.
| 업무량(의료서비스) | 주시술자(의사, 약사)의 전문적인 노력에 대한 보상으로 시간과 강도를 고려한 상대가치 |
|---|---|
| 진료비용 (임상인력ㆍ의료장비ㆍ치료재료) | 주시술자(의사)를 제외한 보조의사, 간호사, 의료기사 등 임상인력의 임금, 진료에 사용되는 시설과 장비 및 치료재료 등을 고려한 상대가치 |
| 위험도 (의료분쟁해결비용) | 의료사고 빈도나 관련 비용조사를 통하여 의료사고 관련 전체비용을 추정하고, 진료과별 위험도를 고려한 상대가치 |
상대가치점수를 금액으로 바꾸어주는 지표
관련정보 -> 전문가정보 -> 상대가치점수
상대가치 5개년 개정사업
1977년부터 2017.1월까지 40년에 걸쳐 수가 항목은 10배 이상 증가하여 현재 9,219항목(2017.1 기준)에 이른다.
*『 건강보험요양급여비용 』 책자는 우리원 e-book 서비스에서 제공중입니다.
(단위 : 항목)
| 구분 | 1977. 7.1 | 1979. 1.1 | 1981. 6.15 | 1989. 7.1 | 1994.7.1 (1994.8.1) | 1995. 4.1 | 1998. 7.1 | 2000. 4.1 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 종합 병원 | 서울 | 20 | 20 | 20 | 종합 전문 | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 |
| 대도시 | 16 | |||||||||
| 중소도시 | 12 | 16 | 종합 병원 | 23 | 23 | 23 | 23 | 25 | ||
| 농어촌 | 8 | |||||||||
| 병원 | 서울 | 10 | 10 | 10 | 13 | 15 | 15 | 17 | 20 | |
| 대도시 | 8 | |||||||||
| 중소도시 | 6 | 6 | ||||||||
| 농어촌 | 4 | |||||||||
| 의원 | 서울 | 4 | 10 | 4 | 7 | 9 | 10 | 13 | 15 | |
| 대도시 | 2 | |||||||||
| 중소도시 | - | 6 | ||||||||
| 농어촌 | - | |||||||||
| 비고 | 요양기관 종별 지역적 차이 고려 | 지역구분 축소 | 지역구분 폐지 | 종합전문요양기관 분리 | 소규모 병원 및 의원 상향 조정 | |||||
* 현행 본인일부부담은 환자가 비용을 분담하는 방식에 따라 정률제, 정액제, 본인부담 상한제로 구분함
1977년 의료보험제도 초기 피보험자 20%, 피부양자 30%로 시작하였으며, 1979년부터 현재까지 환자의 자격 불문 모든 요양기관이 20% 부담을 유지하고 있음
| 시행시기 | 입원본인부담률 | 관련근거 |
|---|---|---|
| 1977.1.1 | 피보험자 : 20% 이내 피부양자 : 30% 이내 | 의료보험법시행령 (대통령령 제8487호) |
| 1979.7.1 ~ 현재 | 진료비의 20% | 의료보험법시행령 (대통령령 제9411호) |
건강보험 보장성 정책이 확대 지속됨에 따라 별도의 부담률 형태가 운영됨.
| 시행일 | 내용 | 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1998.10.7 | 고가특수의료장비 | 외래부담률 | 고가장비이용에 따른 병원 수익구조 개선 (MRI, PET 급여등재에 따라 추가) |
| 2005.1.1 | 자연분만 조산아, 저체중출생아, 신생아 집중치료실 환자 | 면제 | 출산장려 |
| 2005.9.1 | 암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자 | 10% | 중증환자 보장성강화 |
| 2009.12.1 | 암환자 | 5% | |
| 2010.1.1 | 뇌혈관, 심장질환자 | 5% | |
| 2006.1.1 | 6세 미만 소아 | 면제 | 출산장려 및 아동의료 비용 경감 |
| 2008.1.1 | 10% | 도덕적 해이로 본인부담률 상향조정 | |
| 2009.7.1 | 희귀난치질환자 입원진료 확대 | 10% | 중증환자 보장성강화 |
| 2010.1.1 | 결핵환자 | 10% | 중증환자 보장성 강화 |
| 2010.7.1 | 중증화상 환자 | 5% | 중증화상환자 의료비 부담을 경감 |
| 2011.4.1 | 결핵환자 | 10% 중 1/2국고지원 | |
| 2014.9.1 | 상급종합병원 일반입원실 및 정신과 폐쇄병실의 4인실 이용 시 입원료 | 30% | |
| 2015.2.1 | 뇌혈관질환자(뇌출혈) | 5% | 중증환자 보장성 강화 |
| 2015.7.1 | 고위험임산부 | 10% | 출산장려 |
| 2016.1.1 | 중증외상환자 | 5% | 중증환자 보장성 강화 |
| 2016.7.1 | 뇌혈관질환자(뇌경색) | 5% | 중증환자 보장성강화 |
| 제왕절개환자 | 5% | 출산장려 | |
| 결핵치료중인 결핵환자 | 면제 | 중증환자 보장성 강화 | |
| 2016.9.23 | 격리입원 시 입원료 | 10% |
1977년 요양기관 종별 불문 피보험자 30%, 피부양자 40%로 시작해서 1986년 의원급 소액 외래 진료비 정액제가 실시되었고, 2007.8.1 ~ 현재까지 65세 이상 노인 진료비 정액제를 제외하고는 원칙적으로 정률제를 시행함
| 시행일 | 요양기관 종류 | 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1977.7 | 전체 | 피보험자 : 40% 이내 피부양자 : 50% 이내 | 피보험자와 피부양자의 본인부담률 차등 |
| 1979.7 | 전체 | 30% 이내 | 피보험자와 피부양자간의 차등률 폐지 (종별, 보험자격 불문 동일) |
| 1980.5 | 병원, 종합병원 | 30~50% 이내 | 병원급 이상의 본인일부담률을 의원과 차등화 - 종합병원 집중현상 해소 |
| 1986.1 | 의원 | 정액제 도입 | 적용 상한액 10,000원 (처방전 발생시 8,000원 이하) |
| 종합병원, 병원 | 진찰료 전액본인부담 진찰료 외 진료비 50~55% | 중소병원 기피현상 해소 | |
| 1988.10 | 군지역 종합병원, 병원 | 정액제 도입 | 시지역과 정률제 별도적용 - 중소병원 기피현상 심화 방지 - 군지역 병원 경영상태 고려 |
| 2000.7.1 | 전체 | 정액 본인부담 경감대상 조정 [70세 → 65세 이상] 정액제 본인부담액 상향조정 | 노인의료비용 부담 경감 의약분업에 따라 진찰료ㆍ처방료 통합에 따라 진료비상승 반영 |
| 2001.7.1 | 전체 |
| 건강보험재정안정대책에 따라 진찰료, 조제료 수가 인상 및 진찰료 처방료 통합에 따라 조정필요 |
| 2007.8.1 | 군지역 병원, 종합병원, 의원 전체 |
| 경증 및 소액진료비환자에 대한 보험재정 절감액을 보장성강화 투입 |
| 2009.7.1 | 종합전문요양기관 | 50% → 60% | 대형병원 이용에 따른 의료자원 활용의 비효율성 개선 |
| 기관종별 | 본인부담률 |
|---|---|
| 상급종합병원 | 진찰료 + 진찰료 제외 진료비의 60% |
| 종합병원 | 동지역 : 50%, 읍면지역 : 45% |
| 병원급 | 동지역 : 40%, 읍면지역 : 35% |
| 의원급 | 30% (단 65세 이상인 경우에는 15,000원 이하 시 1,500원 정액 적용) |
| 시행일 | 내용 | 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1983.10 | 인공신장투석 또는 복막관류술 본인부담 경감을 시작으로 산정특례제도 시작 | 20% | 이후 2016년 7월까지 총 164개 질환으로 증가 |
| 2009.7.1 | 희귀난치질환자 | 10% | 중증환자 보장성강화 |
| 2005.9.1 | 암환자 | 10% | |
| 2009.12.1 | 5% | ||
| 2010.7.1 | 중증화상 환자 | 5% | |
| 2011.4.1 | 결핵환자 | 10%중 1/2국고지원 | 중증환자 보장성 강화 |
| 2012.4.1 | 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11) 환자 중 절차,방법에 따라 의원이용시 | 진찰료 20%+진찰료 제외 진료비 30% | 재진진찰료 본인부담률 경감제도(의원급 만성질환관리제도)시행 |
| 2016.7.1 | 결핵치료중인 결핵환자 | 면제 | 중증환자 보장성 강화 |
| 2017.1.1 | 조산아 및 저체중아 | 10% | 출생일로부터 3년간 |
| 임산부 | 20%씩 경감 |
